关于我市城乡居民医疗保险工作实施情况的报告

——2018年6月25 日在石首市第九届人民代表大会常务委员会第十次会议上

市人力资源和社会保障局党组书记   曾荣

主任、各位副主任、各位委员：
    我受市人民政府委托，向本次常委会报告我市城乡居民医疗保险工作实施情况，请予审议。
一、城乡居民医保工作开展情况
（一）城乡居民医保整合情况。根据省、荆州市城乡居民医疗保险整合工作精神，2016年9月9日，我市出台了《石首市整合城乡居民基本医疗保险工作实施方案》文件，全面启动新农合与城镇居民医保整合工作。按照整合方案，市卫计局承担的新农合办管理职责划入市人社局，新农合经办机构整体并入市医保局。市医保局核定为副科级公益一类事业单位，重新核定事业编制39名。2017年实现管理体制、覆盖范围、筹资政策、医保目录、定点管理、经办流程方面的“六统一”。2018年1月1日起，荆州市执行统一的城乡居民医疗保险政策，实现了“保障待遇、基金管理、信息管理”统一，至此全面完成“九统一”的整合工作目标。
（二）城乡居民医疗保险基金运行情况
2017年，城乡居民医疗保险参保495802人，参保率96%，其中，城镇居民59911人，农村居民435891人（含精准扶贫对象30185人）。2017年，城乡居民医疗保险基金收入29748万元，其中，征缴收入7437万元，各级财政补助资金22352万元（中央财政补助12834万元、省级财政补助4759万元、市本级财政补助4759万元）；城乡居民医疗保险基金支出 29562万元，其中，大病保险支出1249万元、意外伤害支出670万元、慢性病医疗费用594万元、转外医疗费用10288万元、市内住院医疗费用14925万元、精准扶贫对象医疗支出1836万元。当年基金结余186万元，累计结余23583万元。
2018年城乡居民医疗保险基金收支预算：参保人数48万，收入33600万元，支出33600万元，其中：大病保险支出1662万元、意外伤害支出1200万元、风险调剂金支出1680万元、精准扶贫支出1300万元、慢性病支出1000万元、转外医疗支出12000万元、市内医疗支出14758万元。2018年提取风险调剂金后，城乡居民医疗保险基金预算收支平衡。
（三）城乡居民医疗保险政策执行情况
1.医保待遇整体提高。整合后的城乡居民医保待遇按照就高不就低的原则，普通门诊报销标准增加了150元/年，住院报销比例平均提高了5 %，慢性病病种增加了20种，年度封顶线由8万元提高至12万元，药品目录比原新农合增加了1729种，农村参保人员意外伤害医疗待遇由市内报销5000元包干，市外不予报销提高到与疾病同等报销。
2.异地结算全面推行。2017年我市医保经办系统与国家结算平台正式联网互通，实行跨省异地联网即时结算，参保居民选择看病就医的医疗机构增多，极大地方便了患者异地就医，有效解决了参保患者住院垫资、往返报销等问题。实现荆州市级统筹后，参保对象在荆州市直定点医院就医，再不需要办理转院备案登记手续，持社保卡即可直接就医结算。
3.医疗保险普惠民众。2017年，城乡居民医保基金支付1006943人次医疗保险待遇29562万元，其中：支付住院医疗保险待遇81001 人次25728万元；支付门诊慢性病待遇6527人次554万元；支付普通门诊统筹待遇919415人次1361万元；支付大病保险待遇5547人次1249万元；支付意外伤害医保待遇2293人次670万元。
（四）精准扶贫医保政策落实情况
1.实现全员参保。2017年，市扶贫办先后四次调整精准扶贫对象人数。市医保局每次均以市扶贫办提供的名单为准，及时将扶贫人口纳入城乡居民医疗保险参保范围，确保了我市精准扶贫对象参保全覆盖。
2.待遇大幅提高。依照各级政府精准扶贫医疗保险政策，2017年度精准扶贫对象政策范围内补偿较2015年提高了26.36%，并确保了精准扶贫患者住院报销比例达到90%，年度内自付医疗费用控制在5000元以内。2017年，基本医疗保险补偿精准扶贫对象住院10111人次3692万元；大病保险补偿精准扶贫对象537人次400.77万元；补充保险赔付4911人次670.91万元，并及时落实政府兜底保障政策待遇。
3.优化经办服务。市医保局积极配合卫计部门，完成全市公立医院“一站式”结算接口改造，实行了贫困人口“先诊疗后付费”和“一站式”结算服务，建立了“基本医保+大病保险+补充保险+医疗救助+政府兜底”的医疗保障模式。
（五）医疗保险基金管理情况。城乡居民医保整合后，基金由县级统筹改为荆州市级统筹，提高了统筹层次，建立了风险调剂金制度，增强了基金互助共济能力，医疗保障更加公平、管理服务更加规范、医疗资源利用更加有效。在医疗保险基金管理使用方面，实行了地税征收，财政专户管理，专款专用，“收支两条线”的管理机制；建立了“医院用钱不管钱，医保管钱不拨款，财政拨款不用钱”的基金管理模式；形成了“参保人数逐年增加、医保基金存量不降、基金运行规范有序”的良好发展格局。
二、推进城乡居民医疗保险工作的主要措施及成效
（一）加强政策宣传，群众认知度明显提高。为提高群众对医保政策的知晓率，市医保局充分利用电视、报纸、广播、微信、短信、网络等载体，采取召开培训会、开办专栏、发放资料、组织义诊活动、流动车巡回宣传等多种方式进行全方位宣传，切实做好城乡医疗保险新政策的宣传工作。2017年，先后组织开展了医保专项整治活动、荆州市城乡居民医疗保险新政策、跨省异地联网结算政策、城乡居民扩面征缴等多项重点宣传活动。全年共举办大型医保政策培训班4期，全市共有近400家单位参加培训。举办了由全市定点医院、人社所、医保局工作人员参加的大型业务培训会6场。制作宣传栏10多期，发放宣传资料20余万份。在开展医疗保险政策宣传活动的同时，针对2017年两项制度并轨运行期间，缴费标准一致，但待遇水平不同的实际问题，为减少由此造成的社会矛盾，确保平稳过渡，医保经办人员认真接待来访人员，耐心细致做好政策解释与宣传工作，参保群众政策认知度明显提升，城乡居民医疗保险政策深入人心。
（二）注重协同推进，工作体制日趋完善。城乡居民医疗保险的参保缴费是城乡居民医保工作的基础，征收主体更换为地税部门后，市人社局、医保局及时加强与地税、财政、民政、残联、银行等部门和乡镇的沟通协调，密切配合，初步构建了政府主导、部门协作、村组（社区）归集、地税征收的城乡居民医疗保险参保缴费工作机制，并实现了批量或个人到定点银行缴费、手机APP等方式征收，确保了城乡居民医疗保险参保缴费工作稳步推进。
（三）加强医保稽查，医疗监管初见成效。整合后的医疗监管任务骤增，为规范医疗行为，市医保局对医疗行为进行事前提醒、事中控制、事后审核全过程监管，督促医院合理检查、合理用药、合理治疗；同时，对购药、门诊、住院等就医行为进行全方位管控，引导参保对象正确就医治疗。一是加强协议管理。为遏制医疗费用快速增长势头，医保局与全市25家医院、49家定点药店签订了医保服务协议，进一步明确管理要求、考核指标、考核办法，特别是强化乡镇卫生院对村卫生室的监管责任，并在年终严格按协议结算。二是加强医疗管理。市医保局每季度组织召开一次市内医疗机构业务培训暨工作情况通报会，建立与医疗机构信息互通反馈的工作机制。并成立了3个监管专班，医保稽核人员不定期到医院查房或入户调查患者就医情况。三是开展专项整治。集中开展了医保管理工作专项治理和整治骗取医保基金专项行动。去年共查处违规医药机构4家、冒名顶替住院1人、串换病种住院骗保1人，通报、暂停定点医药机构9家，审核病历6800多份，扣减定点医院违规费用320万元。
（四）完善体制机制，经办效能日臻提升。在全面实行持卡就医、即时结算的基础上，统一经办服务规范，优化经办服务流程，为城乡居民提供高效率、一体化的经办服务，全面提高医保经办服务能力。2017年度，市医保局制定了《医保业务经办责任追究制度》《医疗保险抽查稽核管理制度》，完善了《医保基金内部控制制度》《医保基金支付经办流程》《医保业务经办流程》《意外伤害经办流程》等经办管理制度。每项业务的办理都制定了经办流程和办理时限。所有医保基金支出须经相关业务科室受理与初审、结算科复审与结算、基金监督科复核与支付三个环节，做到了内设机构层层监督，业务流程环环相扣，确保了医保基金安全，经办服务水平也得到有效提升。
三、当前我市城乡居民医疗保险工作面临的主要困难和问题
（一）医疗费用增长过快。当前，有限的医保基金与无限的医疗需求矛盾日益突出，医疗费用控费任务艰巨，医保基金支付压力剧增。导致这一矛盾的原因主要有：一是由于人口流动性增加，异地医疗费用快速增长，特别是省内、外三级医疗机构高额医疗费用增加较多。二是由于医院新设备的投入、新技术和新药品的使用，造成各级医院患者例均费用逐年增长。三是部分医院未遵守关于公立医院医疗费用年增长幅度不得超过10%的规定，过于追求业务收入增长。这些因素加重了医保基金支付压力，也加重了患者的医疗费用负担。
（二）信息系统建设滞后。在实际运行过程中，医疗保险信息系统与现行政策不配套，与实际工作不适应。一是医保结算系统不稳定。自2018年1月新农合结算系统和城镇居民医保结算系统合并后，各医疗机构反映新系统运行不稳定，延误了群众医保结算时间，群众反响较大。二是新医保结算系统功能不完善。具体表现为：一是医保结算系统不能够查询住院患者的费用明细，不能及时告知患者报销范围；二是基层医疗机构医院管理系统与医保新系统对接后，医保系统无法导出住院患者结算的各项医疗费用明细、疾病诊断等相关数据，导致不能及时有效控制住院结算相关的各项考核指标，如药占比、检查占比等数据，影响了医保部门和医院对医保基金的管理；三是乡镇卫生院无法查询本辖区内村卫生室的医保刷卡情况，无法实施有效管理。
（三）支付方式亟待改革。市医保局对定点医疗机构实行“总额预付制”的医保支付方式，按“以收定支”“收支平衡”的原则，充分考虑慢性病医疗费用、转外就医医疗费用、大病保险费用、意外伤害费用、个人账户等各项医保支出的基础上，经综合测算，较为合理确定定点医疗机构的医保总额。在实际操作中，总额预付制度具有有效控制医疗费用增长，简便易行的优点，但存在总额测算方式简单粗放，科学性、合理性还不够。我市医疗机构反映，在医保基金收入、孕产妇定额补助，精准扶贫对象、五保户、低保户、优抚对象等政策性医保基金的使用量逐年增加的情况下，各定点医疗机构的医保预算基金未相应按比例调增。同时，医保基金分配对医疗机构实行医疗费用总额包干制，但并未全部实行超支合理分担，医保基金的分配机制具有一定的不合理性和不科学性，导致医疗机构对“总额预付制”有抵触情绪，建立以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革迫在眉睫。
（四）慢性病管理尚待规范。目前，荆州市医保政策规定，城乡居民慢性病患者只能在居住地定点乡镇卫生院门诊就医，慢性病政策实行按月限额报销。但乡镇卫生院仅配售基本药品，部分不能在定点医疗机构门诊用药的慢性病患者，只能在上级医院和药店购买所需药品后，将相关资料交参保地乡镇卫生院收集，再统一报医保局结算。这类患者都是老幼病残人员，报销手续繁琐，患者颇有怨言。
（五）村级卫生室监管困难。2018年城乡居民医保一体化后，村卫生室门诊报销实行了现场结算，存在着“套卡骗保”的风险。现村卫生室医保门诊基金纳入到乡镇卫生院医保基金总额，但乡镇卫生院对村卫生室的医保门诊结算数据无法查询，且无专职人员，监管难度较大。
（六）经办压力不断增加。医保业务经办包括参保登记、报销结算、监控稽核、转诊转院备案、慢性病管理等诸多环节，涉及经办机构、零售药店、医疗机构、参保人员等多个主体，涵盖从缴费到拨付待遇、门诊与住院、本地就医与异地就医等多个项目，点多面广，情况较为复杂。同时，城乡居民医保整合后，参保人数大幅增加，就诊率逐年增长，定点医疗机构范围不断扩大，业务量剧增，但医保经办人员不足，尤其是专业人才缺乏；另一方面，在全民医保基本实现，医药卫生体制改革不断深化的形势下，医保经办管理服务面临着各方面的新要求与新挑战，医保经办管理工作压力较大，任务艰巨。
四、做好当前医保工作的主要措施
（一）推行医保支付方式改革。逐步、全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。科学编制收支预算，依法足额征收保费，确保应保尽保。完善待遇支付政策，做到基本医疗保险待遇与筹资水平及当地经济发展水平相适应。建立健全“总额控制、结余留用、合理超支分担”的激励约束机制，调动医疗机构主动控费的内生动力。通过改革医保支付方式，有效提升医保支付方式的科学性与合理性，遏制医疗费用的快速增长势头。
（二）加快信息系统建设力度。积极向上级部门汇报，结合当前医疗保险信息系统存在的问题，做好信息系统与政策的衔接，完备医疗保险结算、查询等各项实用功能，确保医保信息系统顺畅、稳健运行；全面推行“互联网+医保”，尽快上线医疗保险智能信息监控系统，引入现代化管理手段，借助大数据、云计算等新技术，运用智能审核、编码管理、数据筛查等科学手段，实现对就医诊疗行为的全方位监控，建立覆盖医保经办机构、定点医药机构、村级卫生室的智能监控体系，实现管理精细化、服务人本化，有效提升医疗保险信息系统的实用性、安全性、稳定性和可扩展性。
（三）规范医保慢性病管理。根据我市实际，合理确定城乡居民慢性病定点机构，完善门诊慢性病结算办法，方便慢性病患者门诊就医用药；切实加强门诊慢性病的就医管理，规范基本医疗保险门诊慢性病管理服务，减轻参保患者门诊医疗负担；进一步规范门诊慢性病评审管理，及时将符合条件的参保患者纳入保障范围。
（四）助力“三医联动”改革。充分发挥医保基金的杠杆作用，全力支持公立医院改革，全面配合分级诊疗制度实施、家庭医生签约和医疗联合体建设，引导参保患者首诊在基层，统筹推进医疗、医药、医保“三医联动”，进一步方便群众就医，减轻群众就医负担，不断提高医疗卫生服务水平，满足人民群众健康需求。