关于全市城乡居民医疗保险工作情况的调查报告

——2018年6月25日在石首市第九届人民代表大会常务委员会第十次会议上

市人大法制委员会主任委员   卢孟庆

主任、各位副主任、各位委员：
城乡居民医疗保险事关群众福祉，推进和不断完善城乡居民医疗保险工作，是最直接的民生工作。为推进城乡居民医疗保险实施，完善城乡居民医疗保险制度，市人大常委会根据2018年工作安排，由副主任李定海带队组成调查组，于5月中旬对全市城乡居民医疗保险工作情况开展了调研。调查组制定了详细的调研方案，深入乡镇、村组、社区、医院、相关部门，采取现场走访、听取汇报、座谈，与群众面对面交流等方式，了解城乡居民医疗保险工作情况。人社、医保部门负责人参与了集中调研，对医保政策进行了宣传，对有些建议现场表态采纳。现将调查情况报告如下：
一、城乡居民医疗保险参保及基金收支情况
根据全国医保改革政策，2016年9月，全市城镇居民医疗保险与农村新型合作医疗整合，实施城乡居民医疗保险。2017年，全市城乡居民参保495802人，参保率为96%。其中，城镇居民参保59911人，农村居民参保435891人（含扶贫对象参保30185人）。2018年至5月底，城乡居民参保482839人，参保率为95.6%。
2017年，医保基金收入29748万元（参保居民缴纳保险费7437万元，中央财政补助12834万元，省级财政补助4759万元，本级财政补助4759万元）。医保基金支出29562万元，其中，大病保险支出1249万元，意外伤害保险支出670万元，慢性病医疗费594万元，市内住院疗费14925万元，转外医疗费10288万元，扶贫对象医疗支出1836万元。当年医保基金结余186万元，累计结余23583万元。2018年截至5月底，医保基金收入为10427.78万元，医保基金支出11945.89万元，较去年同期增加1890.05万元。
2018年城乡居民医疗保险基金收支预算为：基金收入预算为33600万元，其中，居民缴费收入按48万人参保为10080万元。基金支出预算为33600万元，其中，大病保险支出1662万元，意外伤害保险支出1200万元，风险调剂金支出1680万元，扶贫医疗支出1200万元，慢性病医疗支出1000万元，转外医疗支出12000万元，市内医疗支出14758万元。基金收支按确保当年收支平衡进行预算。
城乡居民医疗保险实行荆州市级统筹，基金实行地税征收，财政专户管理，建立起了“医院用钱不管钱、医保管钱不拨款、财政拨款不用钱”的基金管理模式。
二、城乡居民医疗保险工作成效及开展情况
（一）医保制度整合平稳
城乡居民医疗保险制度整合，荆州市出台了《荆州市城乡居民基本医疗保险实施方案》，市政府制定了《石首市整合城乡居民基本医疗保险工作实施方案》，召开了城乡居民医疗保险整合工作会议，医保制度整合过程平稳有序。
1、完成了“九统一”工作目标。2017年机构整合，农合办并入市医保局，实现了管理体制、覆盖范围、筹资政策、医保目录、定点管理、经办流程“六统一”。2018年1月，又实现了保障待遇、基金管理、信息管理的统一，完成了居民医保“九统一”的整合工作目标。
2、建立了新的工作机制。城乡居民医保整合后，提高了新农合统筹层次，医保政策更加公平，互助共济能力更加有力，医疗资源利用更加有效，医保工作职责更加明晰。人社部门医保局对城乡居民医疗保险实行统一管理，在医保政策制定、医保政策执行监控、定点医药、转诊备案、基金报批审核与结算等方面负责，制定了《业务经办流程》《基金支付流程》《经办责任追究制度》《医疗保险抽查稽核管理制度》等制度。财政部门对医保基金管理设立专户，实行收支两条线。税务部门负责医保基金征收，各级政府相关部门和组织配合，形成了城乡居民医疗保险新的工作机制。
（二）医保制度惠民幅度提升
城乡居民医疗保险按照整合后医保待遇就高不就低的原则，城乡居民医疗保险整体保障水平得到提升。
1、待遇标准提高。普通门诊报销提高到350元/年，住院报销比例平均提高5%；慢性病种报销范围增加到37种；农村居民年度封顶线由8万元提高到12万元；意外伤害待遇由市内包干报销5000元，市外不报销，改为与疾病医疗保障待遇等同；医保药品目录扩大，药品目录比原新农合多1729种。城乡居民医疗保险待遇水平不断提高。
2、医疗保险普惠性增强。2017年，城乡居民医疗保险基金支付1006943人（次）。其中，支付住院医疗待遇81001人（次）25728万元，支付门诊慢性病待遇6527人（次）554万元，支付普通门诊待遇919415人（次）1361万元，支付大病保险待遇5547人（次）1249万元，支付意外伤害保险待遇2293人（次）670万元。
3、就医结算更加方便。2017年，市医保经办系统与国家结算平台联网互通，异地就医结算较以往及时快捷，解决了参保患者住院垫支、往返报销等问题。医保患者在荆州市范围内定点医院就医，减少了转外备案手续，可直接持卡就医结算。
（三）健康扶贫工作不断加强
1、实现了全市贫困人口全员参保。2017年，全市30185名贫困人员全部纳入了医保信息系统，确保了全市精准扶贫对象参加医疗保险全覆盖。
2、严格执行扶贫医保政策。扶贫对象政策范围内补偿较2015年提高了26.36%，患者报销比例达到90%，保证了一个年度内自付医疗费用在5000元以内。2017年，基本医疗保险补偿扶贫对象住院10111人（次）3692万元，大病保险补偿537人（次）400.77万元，补充保险赔付4911人（次）670.91万元。及时发放了政府兜底保障待遇。
3、实施贫困患者“一站式”结算。全市完成了医院与医保“一站式”结算接口改造，实行了贫困对象先诊疗后付费和“一站式”结算服务。建立了“基本医疗+大病保险+补充保险+医疗救助+政府兜底”的医疗保障模式。
（四）医保服务与监管日渐规范
1、注重协调配合。医保工作涉及全市千家万户，市政府及相关部门特别注重工作的协同推进，加强了人社、财政、地税、银行、各乡镇办区等部门和地方的沟通、配合。分解工作任务，制定了考核细则，成立督办专班。尤其在服务参保缴费方面，采取各乡镇办区政府主导、部门协作、村组归集、地税征收的办法。同时，还采取通过手机APP缴费、网上银行缴费等多种办法，方便群众参保缴费。
2、加强医药监管。一是强化协议管理。市医保局与全市25家定点医院、49家定点药店签订医保服务协议，进一步完善了协议内容、管理要求、考核指标，严格按协议内容考核结算。二是强化医保稽查。医保稽查人员配备了现场执法仪，定期不定期到定点医药机构开展现场稽核。成立了3个监管专班，定期不定期对患者开展入户调查。三是开展专项整治。全市开展了整治骗取医保基金的专项行动，核查医药机构70家，卫生室37家，走访养老院与福利院17家、参保户456家，核实病床患者3180人。2017年查处违规医药机构4家、参保人员2人，通报、暂停定点医药机构9家；全市抽查审核病历6800多份，扣减定点医院违规费用320万元。
3、开展政策宣传培训与窗口服务。近两年，市医保局等相关部门通过电视、广播等载体，通过召开培训会、开办专栏、发放资料、组织义诊等活动，开展了城乡居民医疗保险政策宣传与业务培训，群众对医保的认识逐步提高；市人社部门、医保局加强了对乡镇人社所指导，不断规范窗口服务流程，并且每月至少召开一次定点医药机构业务培训和工作情况通报会，使整合后城乡居民医疗保险得以顺畅有效运行。
三、城乡居民医疗保险工作存在的主要问题及难点
（一）参保人员信息核实难，基金征缴程序与方式待完善。由于原新农合以户参保，对参保居民个人信息录入不全或者录入错误，在整合后需将个人身份信息录入并核实准确，才好参保缴费，同时基金征收主体发生变化，导致在整合期，基金征收过程繁杂，结算缴款开票存在不及时现象，有些环节不紧密，存在工作疏漏及资金安全隐患。
（二）医保信息系统功能配套不全，运行不稳定。部分单位和个人反应，城乡居民医保结算系统运行不稳定，耽误医保结算等工作时间。出现问题后，由于系统软件由专业软件公司提供，维护也不及时。医保结算系统功能不配套，如医院不能查询住院患者费用明细，不能及时告知患者报销范围。基层医疗机构管理系统与医保系统对接后，不能导出患者费用明细、疾病诊断等数据，这样也难以及时控制药占比、检查占比等考核指标；卫生院无法查询辖区卫生室医保刷卡情况，给管理加大了难度。
（三）医疗费用与医保缴费不断增长，群众感觉获得感提升不明显。一是医疗费用增长过快，医疗控费、基金支付压力增大。由于转外就医增多，异地医疗费用增加较快；医疗新设备、新技术、新药品的使用，患者例均费用逐年增多；部分医疗机构未遵守医疗费用年增幅不超10%的规定，也不排除针对医保患者的过度医疗、过于追求业务收入增长等方面的原因，基金支付压力增加，患者医疗费用负担也在加大。二是缴费政策、起付线政策、普通门诊报支政策调整，让医保患者在医疗费用增长的基础上，感觉获得感提升不明显。在调查中，有农村干部和群众反应医保缴费从10元逐步提高到210元，觉得增速过快；有干部和群众建议居民普通门诊经费应包干直接打入个人社保卡等。
（四）对定点医疗机构医保支付总额控制不够科学，基金支出预算欠精细。实行“总额预付制”，在精细测算的基础上有其优点，但未考虑孕产妇定额补助、健康扶贫、五保与优抚对象就医等政策性支出增加因素，也未对医疗机构医保超支进行合理分担，医保支付方式还需要改革完善；对慢性病费用及报支管理也还需规范。城乡居民医保基金预算分配，应在充分考虑支出项目的基础上，按政策要求，分项进行较具体的测算。
（五）医保工作力量与城乡居民医保工作量不适应。新的城乡居民医疗保险工作，涉及全市50万左右参保对象及市乡村定点医药机构，涵盖基金管理、参保登记、报销结算、监控稽核、转诊转院备案、慢疾管理等诸多环节，市医保局目前的机构建制、人员编制、队伍整体业务水平显得不相适应，尤其是乡镇没有医保专门机构和专职人员，与群众对医保服务的要求存在差距。
四、加强城乡居民医疗保险工作的几点建议
（一）深化宣传与加强培训。强化宣传对象针对性，宣传内容重点放到医保具体政策与征缴流程、就医流程、报支流程上，可采取逐户发放明白单等方式。让参保群众了解具体政策，感受新医保优越性。同时，加大对医保经办管理人员培训，提高经办能力，提升服务水平与质量，尤其是解决好基层经办人员、服务人员医保系统操作问题。
（二）强化部门配合与工作联动。政府及相关部门应进一步加强组织领导，强化各地组织协调，强化医保经办管理机构与财政、税务、民政、卫计、公安、扶贫、残联等部门的配合协作力度，落实工作职责。建立准确完善的数据平台、医保公众信息平台，政府与各职能部门之间能信息共享和工作协同，抓好参保和续保工作，实现应保尽保、人人享有医疗保险的工作目标，更好地便民、惠民。
（三）加强医保改革与机制完善。改革医保支付方式，逐步推行总额控制与按病种分组付费的复合型医保支付方式；完善基金征缴流程，建立集中与分散征收、缴费方式多样、流程清晰的征收办法；加强慢性病评审，改善慢性病患者报支办法；推进“三医联动”改革，统筹医疗、医药、医保“三医”联动改革；加强基层医疗水平建设，采取切实措施提高基层医疗机构诊疗水平，使分级诊疗制度得到较好实施，减少转诊转院人次，减轻基金支付压力，减轻群众就医负担；强化医保信息系统建设，加快“社保卡”申报、发放。
（四）加强医保基金监督与管理。进一步强化对定点医药机构的监管，不断探索新的监管方式，防止发生基金滥用和骗取基金的现象；进一步加强基金管理内控措施，并建立基金运行风险预警机制，确保基金收支平衡和运行安全。
（五）加强向上级请示汇报与建议力度。由于城乡居民医保是荆州市级统筹，地方政府因地制宜的政策调控没有多大余地，政府与医保经办管理机构应加强向上级政府和主管部门的请示汇报和沟通联系，反应工作中遇到的困难和问题，提出进一步改进工作的